№85. Нерешенные вопросы хирургической онкологии

Хирургия до сих пор остается основой лечения солидных опухолей. Резекция единым блоком – операция, в объеме полного удаления опухолевого образования. Cохраняется значительная неопределенность в отношении многих аспектов границ резекции, включая определение, а также влияние анатомических и гисто- логических факторов. Одна из самых больших проблем для хирурга – выбрать правильную операцию для «правильного» пациента с учетом типа опухоли и ее биологии.

Ключевые слова: хирургия, en bloc резекция.

Заболеваемость и смертность от колоректального рака остается высокой во всем мире, несмотря на несомненный успех в лечении данной патологии за последние годы. Основной причиной смерти является прогрессирование заболевания в виде метастатического поражения. В данной клинической группе невозможно применить стандартизованный подход к лечению ввиду множества вариантов течения патологического процесса, что и требует по- стоянного поиска решения проблемы и подбора алгоритмов лечения. Целью данного обзора было изучить вопрос целесообразности выполнения паллиативных операций при раке прямой и ободочной кишки и их влияние на общую выживаемость и эффективность лечения. Несомненным остается факт необходимости проведения крупных рандомизированных контролируемых исследований на эту тему.

Ключевые слова: колоректальный рак, метастазы в печени, паллиативные операции, общая выживаемость.

Цель: исследование эффективности трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) при лечении больных метастатической увеальной меланомой.

Материал и методы: в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в период с 2000 по 2019 гг. 72 пациента получили лечение с применением метода ТАХЭ по поводу метастазов увеальной меланомы в пече- ни. Из них: мужчины – 22 (30,6%), женщины – 50 (69,4%). Средний возраст 46,28±10,32 лет, диапазон 23–84 года. Время выявления метастатического поражения печени после лечения первичной опухоли составило от 2 до252 месяцев, медиана – 24 месяца. Объем поражения печени был до 25% у 19 больных, от 25% до 50% у 33 больных, от 50% до 75% у 20 больных. Всего было выполнено 134 ТАХЭ вмешательств. В зависимости от объема поражения, характера кровоснабжения опухолей и ответа на лечение, больным выполнялось от 1 до 5 сеансов ТАХЭ: у 27 пациентов одна ТАХЭ, у 35 – две, у 5 – три, у 3 – четыре и у 2 – пять ТАХЭ. В качестве эмболизирующей составляющей использовались: липиодол 10 мл в 106 случаях, микросферы – в 16 случаях (размеры частиц варьировали от 100 до 500 мкм), в 12 ТАХЭ были использованы комбинации представленных эмболизирующих материалов. В качестве химиопрепарата выступал карбоплатин, доксорубицин или гемцитабин.

Результаты: у 58 пациентов (80,6%) отмечался умеренно выраженный постэмболизационный синдром, выражающийся болью, фебрильной температурой, тошнотой, рвотой. Локальный ответ (включающий полный ответ, частичный ответ или стабилизацию по критериям mRECIST) наблюдался у 53/72 (73,6%) пациента с метастазами увеальной меланомы. Длительность наблюдения за пациентами после проведенной ТАХЭ была от 2 до 60 месяцев. Медиана наблюдения составила 12,5 месяцев. Группа, ответившая на лечение, в том числе, стабилизацией, достигла показателей 1-летней общей выживаемости по методу Kaplan-Meier 72%, а 2-летней – 45,6%. У пациентов с продолжающимся ростом образований показатели 1-летней общей выживаемости по методу Kaplan-Meier 42,6%, а 2-летняя не была достигнута. 48 пациентов живы на момент исследования, 24 умерли от прогрессирования заболевания.

Выводы: использование ТАХЭ при метастатическом поражении печени меланомой хориоидеи в комбинирован- ном лечении либо в монорежиме привело к объективному ответу или стабилизации процесса у 73,6% пациентов. Данный метод позволяет увеличить общую выживаемость больных и хорошо переносим.

Ключевые слова: меланома хориоидеи, метастазы, трансартериальная химиоэмболизация.

Определение мутаций EGFR в опухолевой ткани является золотым стандартом для назначения терапии ИТК. Однако эффект терапии, длительность ответа и выживаемость даже у больных со сходным молекулярным профи-лем будут различны. Мы провели проспективное клиническое исследование прогностического значения цоДНК с мутацией EGFR у больных аденокарциномой легкого, получающих ИТК в качестве лечения первой линии.

Материалы и методы: в исследование включено 122 пациента аденокарциномой легкого с наличием мутации EGFR, которым выполнялось определение цоДНК до начала терапии. У всех пациентов была первичная опухолевая ткань и соответствующие образцы плазмы, 99 из них проводилась оценка цоДНК в динамике через 2 месяца.

Результаты: в 32/99 образцах, взятых перед началом терапии ИТК и через 2 месяца терапии, цоДНК не былавыявлена (группа 1). У 67/99 больных выявлена цоДНК до начала лекарственной терапии. У 42/67 (62,7%) цоДНК не обнаружена в плазме крови через 2 месяца терапии (группа 2), а сохранение цоДНК на фоне терапии выявлено у 25/67 (37,3%) (группа 3). ОВ была достоверно выше в группе с отсутствием цоДНК по сравнению с группой, где цоДНК определялась перед началом терапии (56,2 месяцев против 15,4 месяца, p<0,000). Объективный ответ был достоверно выше в 1-ой и 2-ой группах по сравнению с 3-ей группой (50% и 66,7% против 28,0%, p=0,002). ВБП была также выше в 1 и 2 группах по сравнению с 3-ей (24,1 месяца и 19,0 месяцев против 10,3 месяцев, p=0,003).

Выводы: отсутствие мутаций EGFR в цоДНК до начала лечения и исчезновение мутаций через 2 месяца терапии характеризует группу с благоприятным прогнозом течения заболевания. Целесообразность интенсификации лечения для больных с неблагоприятным прогнозом требует исследования в рандомизированном исследовании.

Ключевые слова: мутации, EGFR, опухоль, цоДНК, терапия.

Заболеваемость и смертность от рака шейки матки (РШМ) в мире остается высокой. Эффективность предложенных для лечения рецидивирующего и метастатического РШМ схем химиотерапии недостаточно высока. Одним из новых терапевтических подходов является индукция противоопухолевого иммунитета путем использования ингибиторов контрольных точек иммунитета (ИКТИ). Продолжается поиск прогностических биомаркеров для получения максимального терапевтического эффекта от иммунотерапии с помощью ИКТИ. Эффективность и безопасность данной группы препаратов в качестве монотерапии и в сочетании с химиотерапией либо лучевой терапией оценивается в нескольких клинических исследованиях. Предварительные результаты являются многообещающими, в связи с чем планируется дальнейшая работа по изучению роли ИКТИ в лечении больных распространенным РШМ.

Ключевые слова: рак шейки матки, иммунотерапия, ингибиторы контрольных точек иммунитета, pd-1, ctla-4.

Гипердиагностика – основной «драйвер» растущей эпидемии рака щитовидной железы (РЩЖ) в мире. Более половины случаев РЩЖ у женщин являются результатом гипердиагностики, т.е. диагностики опухоли, вероятность прогрессии и метастазирования которой крайне низка. Проведенный нами анализ показал, что заболеваемость РЩЖ в России и большинстве ее административных регионов растет. При этом мы наблюдаем выраженную межрегиональную вариабельность в уровне заболеваемости. Очень высокий стандартизованный показатель заболеваемости, особенно у женщин, зарегистрирован в Брянской области и в других регионах повышенного риска. Основной причиной роста заболеваемости РЩЖ в регионах, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС, является экспозиция к радиоактивному йоду (131I) в детском и подростковом возрасте. Однако в этих регионах рост заболеваемости РЩЖ в значительной степени является последствием скрининга с применением ультразвукового исследования (УЗИ) органов шеи и выявлением клинически незначимых образований. Только 40% выявленных в результате скрининга случаев РЩЖ могут быть результатом радиации. Соответственно 60% являются латентными опухолями, которые никогда бы не проявили себя клинически, если бы не были выявлены в результате скрининга. Алтайский край также считается регионом повышенного риска в связи с тем, что он граничит с Семипалатинской областью Казахстана, на территории которой находился Семипалатинский ядерный полигон. В Алтайском крае внедрение УЗИ-скрининга привело к повышению выявляемости РЩЖ с 8,7% в 1992 году до 20,3% в 1999 году.

Выраженный рост заболеваемости в России и ее регионах, включая регионы высокого риска, рост заболеваемости только в среднем возрасте, что привело к замене ожидаемого экспоненциального характера повозрастных кривых на кривые типа «перевернутого U», очень высокое отношение заболеваемости к смертности, нехарактерный для рака очень высокий показатель выживаемости больных РЩЖ, который статистически достоверно коррелирует с заболеваемостью, статистически достоверная корреляция между долей (%) опухолей, выявленных на I стадии, и заболеваемостью РЩЖ, статистически достоверная корреляция между числом больных РЩЖ, находящихся на учете, и заболеваемостью, являются несомненным доказательством гипердиагностики, т.е. выявления клинически незначимых образований, латентных опухолей, которые не прогрессируют, не рецидивируют, не дают метастазов. По нашей оценке, количество гипердиагностированных случаев РЩЖ в России за 27 лет составляет от 99000 до 138 тыс. случаев. Более точная оценка гипердиагностики не возможна, так как данные по заболеваемости РЩЖ в России представлены только с 1989 года.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, заболеваемость, смертность, динамика, латентный рак, неинвазивная фолликулярная неоплазия, УЗИ-скрининг, выживаемость, гипердиагностика.

В данном экспериментальном исследовании на небольшой группе добровольцев (10 человек) из числа никогда не куривших (4), экс-курильщиков (4) и активных курильщиков (2) методом электрокардиографии была изучена вариабельность ритма сердца (ВРС) при использовании разных систем доставки никотина и имитаторов курения, в том числе обычных, безникотиновых и электронных сигарет, систем нагревания табака, жевательных резинок и совершенно нового на отечественном рынке продукта – никотиновых пэков оральной фиксации (НПОФ). Дополненный гормональными исследованиями
(гормоны стресса в слюне и катехоламины в крови) анализ ВРС показал относительно небольшие изменения показателей ВРС при системном использовании пэков с умеренным содержанием никотина (до 6 мг), что делает этот тип продукции лидером по биологической безопасности среди изученных альтернативных систем доставки никотина.

Ключевые слова: никотин, оральные пэки, вариабельность ритма сердца, нейрогормоны.