№76. Критический взгляд на развитие онкологии в последние 20 лет

Программа ранней диагностики рака простаты за последние 30 лет пере-
терпела эволюционные изменения от массового скрининга до индивидуальной
риск-адаптированной стратегии раннего выявления у хорошо информированных
мужчин в группе риска и ожидаемой продолжительностью жизни от 10 до 15
лет. Применение современных изоформ PSA, новых биологических маркеров и
mpМRI позволяет избежать ненужных биопсий, гипердиагностики клинически
незначимого РСa и неблагоприятных последствий необоснованного лечения.

Ключевые слова: рак простаты, скрининг, простатспецифический антиген (PSA), индекс здоровья простаты (PHI), мультипараметрическая магнитно-резонасная томография (mpМRI), биомаркеры (Select MDX, HOXX6, DLX1), генетические мутации (BRCA1/2, HOXB13).

Адъювантная химиотерапия – это дополняющее хирургические и лучевые методы, лекарственное лечение. Целью адъювантной терапии является длительное подавление микрометастазов рака после проведения хирургического вмешательства. Микрометастазы приводят к диссеминации болезни и являются причиной гибели этой категории больных. С этих позиций цель адъювантной терапии – увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период после удаления основной массы опухоли.
Адъювантная химиотерапия на данный момент является одним из важнейших «инструментов» в лечении многих злокачественных опухолей. Однако, если при терапии определённых заболеваний её роль и эффективность ясна и понятна (рак молочной железы, колоректальный рак, меланома, саркомы), то для других патологий, как например саркомы мягких тканей, её эффективность и целесообразность является недоказанной. В настоящее время идет активное изучение и улучшение схем применения адъювантной химиотерапии при одних опухолях, а также решение вопроса о целесообразности её применения при других

Ключевые слова: адъювантная химиотерапия, рак молочной железы, колоректальный рак, меланома, саркома.

В данной статье проводится критический обзор 20-летнего опыта применения таргетной терапии в лечении солидных опухолей. Освещаются основные пути резистентности, проблема поиска биомаркеров, причины различий в эффективности таргетной терапии новообразований. Критически рассматриваются практические аспекты мультигенного тестирования и основанного на нем применения персонифицированной терапии.

Ключевые слова: таргетная терапия, персонифицированная терапия, ингибитор тирозинкиназы, био-маркер, онкология, обзор.

В 2004 г. был одобрен к применению при метастатическом раке толстой кишки первый антиангиогенный таргетный препарат – бевацизумаб. За последующие 14 лет антиангиогенная терапия вошла в рутинную практику химиотерапевта при множестве нозологий. Однако за это же время кардинально поменялась концепция противоопухолевого действия препаратов данного класса, накопились результаты большого количества исследований с негативными результатами как при метастатической болезни, так и в адъювантном применении. Появились работы по путям преодоления резистентности к антиангиогенной терапии. Все это требует детального критического изучения с определением истинных возможностей и перспектив к применению антиангиогенных препаратов.

Ключевые слова: антиангиогенная терапия, бевацизумаб, механизмы резистентности, биомаркеры.

Иммунотерапия опухолей произвела в некотором роде революцию в онкологии в течение последнего десятилетия. Ингибиторы иммунных контрольных точек показали свою эффективность при широком спектре злокачественных новообразований и, что еще важнее, показали возможность достижения длительных эффектов, а вероятно, и излечения диссеминированных опухолей. С
этим связаны большие надежды как среди больных, так и среди онкологов на
близкую победу над раком. Однако, уже сейчас ясно, что современные иммунотерапевтические методы не являются панацеей и эффективны только у части больных. Кроме того, в некоторых ситуациях они даже уступают стандартным методам цитостатической терапии, а иногда, возможно, способны принести вред. В данной лекции рассматриваются положительные и отрицательные особенности иммунотерапевтических подходов в лечении злокачественных опухолей,
приводится обсуждение гипотетических пределов повышения их эффективности, а также реального места иммунотерапии в современной клинической практике.

Ключевые слова: злокачественны опухоли, иммунотерапия, ингибиторы иммунных контрольных точек, эффективность, токсичность, гиперпрогрессирование, предиктивные маркеры.

Прижизненная морфологическая диагностика является важнейшим практическим и научным инструментом, который решает диагностические проблемы многих специалистов. Правила проведения прижизненных исследований в РФ регламентированы, а выполнение просмотра гистологических препаратов при установлении диагноза является критерием качества медицинской помощи. Использование современных диагностических критериев и молекулярных
маркеров показало, что гистотипы опухолей могут демонстрировать спектр
морфологических вариаций. Открытие новых сведений о вариациях ДНК, РНК,
белков, эпигеномных особенностей многих видов опухолей привело к созданию
новых молекулярных классификаций. Молекулярная диагностика больше не
представляет однократный тест, выполняемый при первичном обследовании.
Современная терапия предусматривает мониторинг характеристик опухолевых
клонов на протяжении всех этапов медицинской помощи. Интеграция генетики
с классической морфологией привела к появлению новой дисциплины – молекулярной патологии

Ключевые слова: молекулярная патология, молекулярная генетика, патология.

В статье представлены результаты неоадъювантной системной цитотоксической терапии больных наследственным раком молочной железы.
Материал и методы. Выполнен сравнительный анализ эффективности неоадъювантной полихимиотерапии в соответствии с молекулярно-биологическими характеристиками у 266 больных местно-распространенным раком молочной железы Т2-3N1-2M0, у 45 из которых опухоль ассоциировалась с мутацией в генах BRCA1, СHEK2 или BLM.

Результаты. Частота полного патоморфологического регресса была выше при наследственной форме по сравнению со спорадическим раком молочной железы – 17,8% против 8,6% (р=0,04). Полный патоморфологический регресс регистрировался при наличии герминальных мутаций генов BRCA1 в 34,1%, BLM с. 1642С>T (Q548X) в 20% и не встречался у больных с мутацией СHEK2 1100delС. Частота полного патоморфологического регресса у больных трижды негативным подтипом также корректировала с наличием «founder-мутации», и была выше по сравнениюс контрольной группой – 26,1% против 7,8% (р=0,01). Среди больных BRCA1 5382insC-ассоциированным трижды негативным раком молочной железы наибольшая эффективность отмечена после антрациклинсодержащей неоадъювантной химиотерапии по сравнению с таксансодержащей (pCR=57,1% против 9,1% (р=0,04)). У больных
люминальным А раком молочной железы безотносительно генетического статуса отмечена высокая частота общего объективного ответа (ОR) после неоадъювантной эндокринотерапии ингибиторами ароматазы в сравнении с цитотоксической терапией – 80% против 40,6% (р=0,001). Величина общего объективного ответа (OR) после неоадъювантной химиотерапии в группе люминального А подтипа также была выше у больных с мутациями в генах
репарации ДНК по сравнению со спорадическим раком молочной железы – 58,8% против 34% (р=0,048).

Выводы. Наследственный рак молочной железы в подавляющем большинстве ассоциирован с мутацией BRCA1 5382insC. Мутации в генах репарации ДНК (BRCA1) представлены в качестве предиктивного фактора в достижении
полного патоморфологического регресса у больных РМЖ как при трижды негативном, так и при люминальном А подтипе. Маркером высокой чувствительности к антрациклинсодержащей неоадъювантной химиотерапии по сравнению с таксансодержащими схемами у больных трижды негативным раком молочной железы является мутация BRCA1 5382insC

Ключевые слова: рак молочной железы, трижды негативный рак молочной железы, наследственный рак молочной железы.

Цель. В данной статье отражены результаты ретроспективного исследования, проведенного с целью экспертной оценки медицинских ошибок при злокачественных трофобластических опухолях, их прогнозирования и предупреждения.
Материал и методы. В основу работы положен ретроспективный анализ клинических данных 115 пациенток со злокачественными трофобластическими опухолями, прошедших диагностический и лечебный этапы в медицинских учреждениях регионов России в период с 1993 по 2014 гг. Исследование включало изучение частоты, структуры, а также причин диагностических и лечебно-тактических ошибок, допущенных врачами неспециализированных региональных клиник.
Результаты. Итогом ошибочной диагностики и тактики стали: частота метастазирования – 49 (43%) наблюдений, что в 2,3 раза выше метастазирования при своевременной диагностике; частота летальности – 16 (14%) наблюдений, что в 7 раз превысило летальность в специализированной клинике; резистентность опухоли к химиотерапии – 71 (62%) наблюдение, что в 5 раз выше резистентности при стандартном лечении; частота гистерэктомий – 55 (48%) наблюдений, что в 16 раз превышает частоту гистерэктомий в специализированной клинике.
Заключение. Полученные результаты демонстрируют актуальность проведенного исследования и дают основание считать, что данное заболевание продолжает оставаться проблемой для всех звеньев практического здраво- охранения и нуждается в оптимизации диагностики и лечения в медицинских учреждениях регионов.

Ключевые слова: трофобласт, опухоль, хориокарцинома, пузырный занос, хорионический гонадотропин, химиотерапия.

Рак поджелудочной железы не является распространенным заболеванием: ежегодно в мире регистрируют около 330 тысяч новых случаев. Тем не менее, он имеет высокий показатель одногодичной смертности. Хирургия остается основным методом лечения пациентов с резектабельным опухолевым процессом. Комбинированная модальная терапия в сравнении с только хирургией показала удовлетворительные результаты отдаленной выживаемости; рекомендована в адъювантной схеме лечения резектабельного рака. Неоадъювантное лечение применяют при нерезектабельном опухолевом процессе; увеличило резектабельность и отдаленную выживаемость (медиана вы-
живаемости – 16–32 месяцев).

Ключевые слова: рак поджелудочной железы, адъювантное лечение, неоадъювантное лечение, радикальная операция, панкреатодуоденальная резекция.

Актуальность. Существенным недостатком чрескожной криоабляции (ЧК) является ее низкая эффективность при лечении злокачественных опухолей печени,
прилежащих к крупным (диаметром более 3 мм) кровеносным сосудам. Перенос
тепла от крови к опухоли не позволяет создавать летальную гипотермию вблизи
стенки крупного сосуда, что приводит к неполному некрозу патологической
ткани или формированию недостаточного минимального края абляции (протяженностью менее 5 мм), чреватого локальным прогрессированием. В связи с этим целесообразность выполнения ЧК первичных и метастатических опухолей печени прилежащих к крупным сосудам ставится под сомнение.

Цель. Продемонстрировать случай технически успешной ЧК метастаза колоректального рака в печени, прилежащего к крупному (d=10 мм) сосуду, с использованием дополнительного, временно блокирующего кровоток в
этом сосуде, криозонда – блокирующего криозонда.

Клиническое наблюдение. Пациентка М 73 лет обратилась в Онкоцентр по поводу впервые выявленного метахронного солитарного нерезектабельного (в связи с сопутствующей патологией) метастаза колоректального рака в печени диаметром 25 мм, локализованного в IVА сегменте и тесно прилежащего к крупному сосуду – средней печёночной вене (СПВ) диаметром 10 мм. Мультидисциплинарной комиссией принято решение выполнить ЧК метастаза под местной анестезией. Для временного прекращения кровотока по СПВ (с целью исключения тепловоз врата к опухоли) во время проведения ЧК было решено установить дополнительный криозонд в непосредственной близости от СПВ (блокирующий криозонд) под контролем УЗИ и ПДКТ-артериогепатикографии. Установка блокирующего криозонда позволила сформировать «ледяной шар» в просвете СПВ и полностью прекратить кровоток по этому сосуду на время проведения ЧК. Благодаря этому был исключен эффект тепловозврата к опухоли и создана зона абляции необходимого размера, в результате чего процедура ЧК оказалась технически эффективной. После окончания ЧК отмечено полное восстановление кровотока по СПВ и ее ветвям, при этом осложнений после вмешательства не наблюдали.

Заключение. Применение одного или нескольких блокирующих криозондов может повысить техническую эффективность ЧК опухолей печени, тесно прилежащих к крупным сосудам, улучшить отдаленные результаты лечения подобных опухолей и расширить показания к применению ЧК опухолей печени в будущем.

Ключевые слова: абляция, чрескожная криоабляция, блокирующий криозонд, плоскодетекторная компьютерная томография, капиллярная фаза артериогепатикографии, перитуморальное кольцевое контрастирование, ПДКТ.

В настоящее время количество цифровой информации стремительно растёт, опережая даже увеличение производственных мощностей компьютеров. Впервые это было названо Big data (большие данные) журналом Nature в 2008 г. По прогнозам корпорации EMC, объём сгенерированных человечеством данных к 2020 г. будет в 57 раз
больше байт, чем песчинок на всех пляжах планеты – 40 зеттабайт. Однако, самым сложным представляется не хранение, но обработка big data. Искусственный интеллект (ИИ) в целом – это технология создания умных программ и машин, которые могут решать необходимые задачи и генерировать новую информацию на основе имеющейся. Фактически искусственный интеллект призван моделировать человеческую деятельность, которая считается интел-
лектуальной. Одной из наиболее перспективных точек приложения для применения технологий ИИ, по мнению ряда исследователей, – это медицина. В статье приводится обзор основ и алгоритмов искусственного интеллекта на базовом уровне, показаны перспективы использования автоматизированных систем принятия решений в диагностике рака лёгкого.

Ключевые слова: искусственный интеллект, машинное обучение, рак лёгкого, диагностика, компьютерная томография, нейронная сеть.

Целью данного обзора является описание истории методики биопсии сигнального лимфатического узла при раке головы и шеи. Биопсия сигнального лимфатического узла – это минимально инвазивная процедура, позволяющая отбирать тех пациентов, которым необходимо проводить лечение по поводу метастатического поражения лимфатических узлов шеи. Несмотря на то, что данная процедура недавно была одобрена для раннего рака полости рта, первые исследования по визуализации шейных лимфатических сосудов были опубликованы в 1960-х гг. В 1980-х гг. начались исследования по картированию лимфатического оттока от специфических локализаций головы и шеи. Биопсия сигнального лимфатического узла была в дальнейшем разработана в 1990-х гг., и после валидации в этом веке применяется рутинно в нескольких центрах, занимающихся опухолями головы и шеи. Новые технологии могут в дальнейшем повысить точность биопсии сигнального лимфатического узла, особенно при сложных локализациях опухоли, например, на дне полости рта.

Ключевые слова: опухоли головы и шеи, рак полости рта, биопсия сигнальных лимфатических узлов.